Legionella – wciąż aktualny problem

Za przyczynę większości rozpoznawalnych przypadków legionellozy uznaje się skażenie bakteriami z rodzaju Legionella instalacji klimatyzacyjnej, ale też wewnętrznej instalacji wody ciepłej. Gatunkami, które najczęściej odpowiadają za wywoływanie legionellozy są: Legionella pneumophila, Legionella micdadei i Legionella longbeache. Wrota zakażenia to drogi oddechowe. Do zarażenia dochodzi podczas wdychania aerozolu powietrzno-wodnego (wielkość kropli 2-5 μm) lub powietrzno-pyłowego. Wyróżniono trzy postacie legionelloz: (1) Legionellozowe zapalenie płuc, (2) Postać pozapłucną łagodną, (3) Postać pozapłucną ciężką. Środowiskiem życia bakterii z rodzaju Legionella jest woda. W warunkach naturalnych bakterie te występują w wodach słodkich w sztucznych i naturalnych zbiornikach szczególnie w tych zawierających muł denny oraz w gorących źródłach leczniczych. Możemy je również spotkać w wilgotnej glebie, na paprociach, mchach i porostach. Optymalne warunki dla ich rozwoju to temperatura w granicach 30–45°C przy odczynie neutralnym lub lekko kwaśnym. Potrafią jednak przeżyć nawet w temperaturze do 60°C. Bakterie Legionella sp. po przeniesieniu do instalacji wewnętrznej ciepłej wody użytkowej mogą szybko się namnażać. W instalacjach wodnych rozwijają się przede wszystkim w osadach oraz biofilmie. Istnieje kilka metod dezynfekcji instalacji wody ciepłej w budynkach. Można ją przeprowadzić metodami fizycznymi (termiczna, promieniowanie UV filtracja) lub chemicznymi (dozowanie: dwutlenku chloru, chloru gazowego, podchloryny sodu, jonów srebra i miedzi).

1. Wstęp

Za przyczynę większości rozpoznawalnych przypadków legionellozy uznaje się skażenie bakteriami z rodzaju Legionella instalacji klimatyzacyjnej, ale też wewnętrznej instalacji wody ciepłej.

Ponieważ skażenie bakteriami Legionella sp. niesie ze sobą duże zagrożenie dla zdrowia ludzi, przywiązuje się szczególna uwagę do jej kolonizacji instalacji wody ciepłej w budynkach oraz ewentualności powodowania w związku z tym infekcji wywołanych korzystaniem z pryszniców, deszczownic, perlatorów [1].

2. Charakterystyka bakterii z rodzaju Legionella

2.1 Charakterystyka i systematyka czynnika etiologicznego

Bakterie z rodzaju Legionella są Gram-ujemnymi, pleomorficznymi pałeczkami o grubości 0,3÷0,9 µm i długości 2,0÷20 µm. Mogą poruszać się dzięki rzęskom, które są zlokalizowane na biegunie komórki lub też w jego pobliżu. Można je zaliczyć do bakterii mikroaerofilnych, czyli bakterii, które do życia wymagają tlenu występującego w stężeniu mniejszym niż w ziemskiej atmosferze, tj. ok. 20%.

Bakterie z rodzaju Legionella są mało aktywne biochemicznie, trudno je więc barwić konwencjonalnymi metodami. Trudno wyhodować je na standardowych podłożach. Za najlepsze podłoże do ich hodowli uznaje się buforowany wyciąg drożdżowy z dodatkiem węgla o pH 6, wzbogacony w sole żelaza i uzupełniony cysteiną. Należy przy tym pamiętać o zapewnieniu wysokiego stężenia dwutlenku węgla (2,5÷5%) oraz wysokiej wilgotności [2, 3].

Wśród rodziny Legionellaceae można wyróżnić 50 gatunków i 70 serotypów bakterii. Gatunkami, które najczęściej odpowiadają za wywoływanie legionellozy są: Legionella pneumophila, Legionella micdadei i Legionella longbeache. Należy zaznaczyć, że ta pierwsza jest odpowiedzialna za ponad 90% szpitalnych i pozaszpitalnych zachorowań w Europie. Inne gatunki izolowane są z materiału klinicznego niezmiernie rzadko. W obrębie gatunku L. pneumophila wyróżniono 16 grup serologicznych [4, 5].

W najnowszej systematyce bakterii ze względu na zróżnicowanie genetyczne dokonano reklasyfikacji niektórych gatunków z rodzaju Legionella do dwóch nowo utworzonych rodzajów Tatlockia i Fluriobacter [3, 5].

Opisywane bakterie charakteryzują się zdolnością do przeżywania w organizmach jednokomórkowców, mnożenia się w nich, przeżywania w wytworzonych przez nie cystach, co chroni je przed dezynfekcją i przez to stanowi utrudnienie w ich eliminacji ze środowiska [2].

2. 2 Choroby wywołane przez Legionella sp.

Bakterie z rodzaju Legionella, mogą powodować zapalenie płuc nazwane Legionellozą [6, 2]. Szacuje się, że ok. 60÷90% udokumentowanych przypadków legionellozy jest spowodowana przez szczepy z gatunku Legionella pneumophila należące do serogrupy 1 [2].

Wrota zakażenia to drogi oddechowe. Do zarażenia dochodzi podczas wdychania aerozolu powietrzno-wodnego (wielkość kropli 2÷5 μm) lub powietrzno-pyłowego. Aerozol powietrzno-wodny jest wytwarzany między innymi przez: prysznice, fontanny, turbiny dentystyczne, podgrzewacze wody, prysznice, wanny z hydromasażem, wieże chłodnicze, skraplacze czy filtry powietrza umieszczone w strumieniu zbyt wilgotnego powietrza [7].

Zakażenie pałeczkami Legionella nie jest przenoszone z człowieka na człowieka. Dawka, która może spowodować infekcję nie jest znana.

Wyróżniono trzy postacie legionellozy:

• Legionellozowe zapalenie płuc – „choroba legionistów”. Okres inkubacji wynosi 2÷10 dni. Infekcja często obejmuje zakażenie płuc i opłucnej. Wieloogniskowe nacieki pęcherzykowe mogą być rozsiane albo zlokalizowane (płatowe). Osoby chore, mają wysoką gorączkę (u 90% pacjentów), której towarzyszą dreszcze, ból głowy i kaszel. W 30÷50% przypadkach zachorowań występuje wodnista biegunka, często również objawy wątrobowe i nerkowe (proteinuria, azotemia i hematuria). U niektórych pacjentów można również zaobserwować zaburzenia świadomości, to jest: splątanie, dezorientację. Śmiertelność wynosi 15÷20% pomimo prawidłowego leczenia. Tak jak w przypadku wszystkich pacjentów chorujących na zapalenie płuc, może dojść do wstrząsu septycznego w przypadku dostania się patogenów do krwioobiegu [7].
• Postać pozapłucną łagodną – nazywaną gorączką Ponitac. Okres inkubacji wynosi 1÷2 dni. W tym przypadku nie występuje zapalenie płuc, a jedynie opłucnej. Ogólnoustrojowe objawy mają charakter grypopodobny. Mogą wystąpić jako przewlekły kaszel, ból głowy, ból mięśni oraz wzrost temperatury ciała. Stosowane jest leczenie objawowe. Zwykle ustępuje samoistnie.
• Postać pozapłucną ciężką – dotyka najczęściej osoby po immunosupresji lub przeszczepie narządów, terapii przeciwnowotworowej lub dializowaniu [6, 8].

Do czynników sprzyjających zakażeniu podczas ekspozycji na aerozol wodny skażony bakteriami Legionella sp. możemy zaliczyć:

• wiek (najbardziej narażone na zachorowanie są osoby starsze);
• przewlekłe choroby płuc;
• palenie tytoniu;
• choroby naczyniowo-sercowe;
• choroby nerek;
• cukrzycę;
• alkoholizm.

Należy dodać, że ryzyko zakażenia i zachorowania wzrasta wraz z długością czasu ekspozycji na omawiany czynnik mikrobiologiczny [9].

W leczeniu legionellozy konieczne jest podawanie antybiotyków makrolidowych (erytromycyny, klatromycyny, azytromycyny lub doksycykliny). Nieskuteczne są: cefalosporyny, penicylina czy niektóre aminiglikozydy.

W celu szybkiej diagnostyki chorego zalecane jest badanie mikroskopowe bioptatu tkanki albo plwociny [6, 8].

3. Miejsce występowania

Środowiskiem życia bakterii z rodzaju Legionella, jest woda. W warunkach naturalnych bakterie te występują w wodach słodkich w sztucznych i naturalnych zbiornikach, szczególnie w tych zawierających muł denny oraz w gorących źródłach leczniczych. Możemy je również spotkać w wilgotnej glebie, na paprociach, mchach i porostach. [2, 1].

Optymalne warunki dla ich rozwoju, to temperatura w granicach 30÷45°C przy odczynie neutralnym lub lekko kwaśnym. Potrafią jednak przeżyć nawet w temperaturze do 60°C.

3. 1 Czynniki sprzyjające występowaniu Legionella sp. w instalacjach wewnętrznych ciepłej wody użytkowej

Bakterie Legionella sp. po przeniesieniu do instalacji wewnętrznej ciepłej wody użytkowej mogą szybko namnażać się. W instalacjach wodnych rozwijają się przede wszystkim w osadach oraz biofilmie. Biofilm jest aglomeratem grzybów, bakterii, innych organizmów, a także materii nieorganicznej [4-6, 10]. Tworzy się na powierzchniach, które stykają się z wodą. Mikroorganizmy bytujące w biofilmie wytwarzają polimerową substancję, która łączy je wzajemnie ze sobą oraz z podłożem i stanowi doskonałe warunki do rozwoju bakterii z rodzaju Legionella. Znajdują w nim pożywienie oraz ochronę przed środkami dezynfekcyjnymi oraz oddziaływaniem termicznym. Często po procesach dezynfekcji termicznej lub chemicznej wewnętrznych instalacji wody ciepłej dochodzi do rekolonizacji instalacji przez bakterie, które przetrwały w biofilmie.

Do czynników sprzyjających wzrostowi bakterii Legionella, oprócz występowania biofilmu w instalacjach wodnych, możemy również zaliczyć:

1. Obecność innych mikroorga­nizmów:

• obecność glonów i pierwotniaków,
• obecność orzęsków oraz ameb (bakterie bytują w ich wnętrzu dzięki czemu mają dodatkową ochronę przed środkami dezynfekcyjnymi.

2. Sumaryczną zawartość soli w wodzie.

3. Temperaturę wody.

4. Wiek instalacji (im starsza, tym większe prawdopodobieństwo kolonizacji).

5. Rodzaj zasobnika wody ciepłej.

6. Sposób eksploatacji instalacji. Rozwojowi bakterii Legionella sp. sprzyja okresowa eksploatacja sytemu.

7. Występowanie stref stagnacji wody tzw. martwych odcinków.

Temperatura stanowi bardzo ważny czynnik. Jak już wspomniano, optymalna temperatura wody dla rozwoju bakterii Legionella sp. to 30÷45°C. W warunkach niższej temperatury bakterie te mogą przejść w stan uśpienia. W temperaturze od 42oC do 45oC ich wzrost jest ograniczony, natomiast powyżej 45oC rozpoczyna się proces obumierania. Dopiero temperatura przekraczająca 60oC przyczynia się do ich masowego obumierania [10, 11].

Trzeba zaznaczyć, że dopiero zapewnienie tak wysokiej temperatury we wszystkich punktach czerpalnych gwarantuje likwidację zanieczyszczenia mikrobiologicznego. Bywa to trudne, zwłaszcza w instalacjach rozległych, w tym w budynkach wielokondygnacyjnych.

Znaczenie ma również wiek instalacji wodociągowej. Im starsza instalacja, tym więcej osadów, kamienia i biofilmu zarówno w rurach jak i w kotle grzewczym. Starsze instalacje często wykonywane były z żelaza. Uważa się, że taka powierzchnia sprzyja rozwojowi bakterii.

Bakterie Legionella mogą również występować na powierzchniach wykonanych ze stali odpornej na korozję, stali niestopowych i tworzyw sztucznych: polietylenu, polipropylenu, PVC-C [12]. Niektóre źródła podają, że w instalacjach wykonanych z miedzi, z uwagi na obecność jej jonów, które działają bakteriostatycznie, hamowany jest wzrost bakterii [13]. Opinie na temat zależności między rodzajem materiału, z którego wykonana jest instalacja a jej kolonizacją przez bakterie Legionella są często odmienne [14, 15]. Uważa się jednak, że najbardziej podatne na kolonizację sieci przez bakterie są te wykonane ze stali z uwagi na podatność na korozję i powstawanie biofilmu, który jak wcześniej wspomniano jest rezerwuarem między innymi bakterii.

Bardzo ważnym czynnikiem wpływającym na kolonizację wewnętrznej instalacji wody ciepłej jest rodzaj zasobnika. Skażony zbiornik wody ciepłej często jest przyczyną skażenia całej instalacji. Duże znaczenie ma wybór zasobnika – poziomego lub pionowego:

• W zasobnikach poziomych rozkład temperaturowy wody bardzo sprzyja rozwojowi bakterii Legionella sp. Jest w nich większa przestrzeń (w porównaniu do zasobników pionowych), w której panują idealne warunki do rozwoju tej bakterii. Dodatkowo zbiorniki te mają dużą powierzchnię denną, gdzie gromadzą się osady.
• W zasobnikach pionowych powierzchnia denna jest zdecydowanie mniejsza, w związku z czym istnieje mniejsze ryzyko kolonizacji bakteriami Legionella sp.

Okresowa eksploatacja sieci również sprzyja namnażaniu się bakterii Legionella sp.

Możliwość ewentualnej kolonizacji sieci tymi patogenami można ograniczyć już na etapie projektowym poprzez odpowiedni dobór zasobnika, orurowania, eliminację martwych odcinków, izolowanie rur ciepłej wody użytkowej, a w nowszych systemach – automatyczne przegrzewy kotła.

4. Metody dezynfekcji instalacji wody ciepłej

W przypadku skolonizowania wewnętrznej instalacji wody ciepłej należy przede wszystkim znaleźć przyczynę – dokonać przeglądu instalacji. Następnie przeprowadzić dezynfekcję sieci. Istnieje kilka metod dezynfekcji instalacji wody ciepłej w budynkach. Można ją przeprowadzić metodami fizycznymi lub chemicznymi (ryc. 1).

Każdy sposób ma swoje zalety, ale też i wady. W tab. 1 przedstawiono wybrane metody usuwania i unieszkodliwiania bakterii Legionella sp. [16].

Metody dezynfekcji chemicznej opierają się na dozowaniu środków chemicznych, które są silnie utleniające. Najczęściej są to związki chloru. Ich dawka musi być wysoka, ponieważ bakterie Legionella sp. są bardzo odporne. Chlor dezaktywuje bakterie z rodzaju Legionella po 40 razy dłuższym okresie niż np. bakterie Escherichia coli [17]. W związku z tym, naturalnie występująca w zimnej wodzie, Legionella sp. nie ginie po zastosowaniu standardowych dawek środków dezynfekcyjnych, podawanych do sieci na Stacjach Uzdatniania Wody. [18].

Należy jednak pamiętać, że wprowadzone do sieci środki chemiczne ulegają przemianom. Nieuniknione jest powstanie produktów ubocznych (oprócz metody jonizacji jonami srebra i miedzi), które przy dużych dawkach i długim kontakcie, mogą mieć negatywny wpływ na zdrowie oraz na stan techniczny instalacji. Niektóre źródła podają, że chlorowanie powinno być stosowane jeśli zawiodą pozostałe metody [1].

Wśród metod fizycznych najczęściej stosowaną jest metoda termiczna. Polega na podniesieniu temperatury w zbiornikach do temp. powyżej 70°C, przepłukaniu każdego punktu czerpalnego przez min. 30 minut po uzyskaniu temp. 60°C [19-21]. Ważne jest przepłukanie sieci na całej jej długości. Przy przeprowadzaniu dezynfekcji termicznej, należy uwzględnić spadek temperatury w obiegu i rozpiętość sieci, tak aby temperatura 60°C, osiągnięta została nawet w punktach czerpalnych znajdujących się najdalej od zasobnika wody ciepłej.

Z uwagi na niebezpieczeństwo poparzenia, zabieg dezynfekcji termicznej wewnętrznej instalacji wody ciepłej zaleca się przeprowadzać w godzinach wieczornych lub dniach wolnych [1].

5. Regulacje prawne

W związku z niebezpieczeństwem jakie niesie ze sobą kolonizacja wewnętrznych instalacji wody ciepłej, zarówno w Polsce jak i na świecie określono jej dopuszczalne wartości w wodzie użytkowej. W tym celu wprowadzono odpowiednie akty prawne.

W Polsce legionelloza została umieszczona na liście chorób zakaźnych w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. w sprawie zwalczania zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi [22].

W rozporządzeniu Ministra Infrastruktury w sprawie warunków, jakim powinny odpowiadać budynki i ich usytuowanie [23] w § 120 znajdują się regulacje dotyczące instalacji wody ciepłej. Stanowi ono między innymi o tym, że instalacja taka powinna umożliwiać uzyskanie temperatury wody ciepłej, która jest nie niższa niż 55°C, a nie wyższej niż 60°C. Ponadto powinna być wykonana z takich materiałów i zaprojektowana w taki sposób, żeby możliwe było przeprowadzenie jej okresowej lub ciągłej dezynfekcji metodami chemicznymi albo fizycznymi. Określa również warunki przeprowadzenia okresowej termicznej dezynfekcji sieci – zapewnienie w punktach czerpalnych temperatury nie mniejszej niż 55°C, a nieprzekraczającej 80°C.

Dopuszczalne wartości bakterii Legionella sp. w ciepłej wodzie użytkowej pierwszy raz zostały w Polsce określone w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 29 marca 2007 r. w sprawie jakości wody przeznaczonej do spożycia [24]. Obecnie w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 7 grudnia 2017 r., w sprawie jakości wody przeznaczonej do spożycia przez ludzi, w załączniku nr 8. Dopuszczalna wartość, to < 100 jtk w 100 ml próbki wody w obiektach użyteczności publicznej. Trzeba zaznaczyć, że w przedsiębiorstwach podmiotu wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne, w których znajdują się pacjenci o obniżonej odporności, między innymi przyjmujący leki immunosupresyjne przyjęto, że bakterie Legionella sp. nie mogą występować w ilości większej niż 50 jtk w 1000 ml [25].

 Załącznik 5 B do ww. rozporządzenia określa minimalną częstotliwość pobierania próbek wody ciepłej oraz procedury postępowania w zależności od wyników badania (tab. 2).

W wyżej omawianym rozporządzeniu zawarte są również zasady dotyczące wyznaczania miejsc pobierania próbek ciepłej wody w celu wykrywania bakterii Legionella sp. Powinny one być zlokalizowane w:

• wypływie ze zbiornika ciepłej wody lub najbliższym punkcie czerpalnym;
• punkcie czerpalnym najdalej położonym od zbiornika ciepłej wody;
• miejscu powrotu wody do podgrzewacza;
• wybranych punktach pośrednich, których liczba zależy od wielkości systemu.

Rozporządzenie to nakłada obowiązek regularnego badania wody ciepłej w przedsiębiorstwach podmiotu wykonującego działalność leczniczą, które prowadzą całodobowe i stacjonarne świadczenia zdrowotne jak również z budynkach zamieszkania zbiorowego, np. domach pomocy społecznej, internatach oraz w obiektach noclegowych – hotelach, motelach. Za jakość wody ciepłej w obiekcie odpowiedzialni są jego zarządcy [26].

Zgodnie z wyżej wymienionym rozporządzeniem, Państwowa Inspekcja Sanitarna prowadzi nadzór nad jakością wody ciepłej w obiektach użyteczności publicznej i placówkach służby zdrowia. W przypadku stwierdzenia przekroczeń właściwy Powiatowy Inspektor Sanitarny w zależności od stopnia skażenia wody podejmuje działania zgodnie z wytycznymi zawartymi w rozporządzeniu. Wydaje decyzję nakazującą doprowadzić jakość wody ciepłej do składu zgodnego z obowiązującym rozporządzeniem. W przypadku wysokiego stopnia skażenia decyzję o zakazie korzystania z natrysków, a w przypadku wysokiego stopnia skażenia o natychmiastowym wyłączeniu z eksploatacji urządzenia i instalacji wody ciepłej.

Problem zachorowań na legionellozę dotyczy wszystkich krajów rozwiniętych.

W 1986 roku zawiązała się organizacja o nazwie European Working Group for Legionella Infections w skrócie EWGLI. Jej cel, to zbieranie i wymiana informacji na temat zachorowań na legionellozę na terenie Europy. Wśród członków EWGLI są reprezentanci 35 krajów, również Polski (od 1998 roku). Organizacja ta dokonuje analizy zebranych danych o zachorowaniach, następnie opracowuje je i publikuje. Raz do roku przedstawiana jest analiza na temat zachorowań na legionellozowe zapalenie płuc, związane z podróżami. A co dwa lata przedstawiane są wszystkie dane o zgłoszonych zachorowaniach, które są rozpoznane zgodnie z ustalonymi kryteriami rozpoznawania [5].

6. Literatura

[1] Wolski A. Kaiser K.: Legionella w instalacjach budynków, 2009, Ośrodek informacji „Technika instalacyjna w budownictwie”, Warszawa.

[2] Magdzik W. Naruszewicz-Lesiuk D., Zieliński A.: Choroby zakaźne i pasożytnicze – epidemiologia i profilaktyka, 2007, α-Medica Press, Bielsko-Biała.

[3] Nitsch-Osuch A., Wardyn K.A., Choroszy-Król I.: Zakażenia wywołane patogenami atypowymi w praktyce lekarskiej, 2007, Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław.

[4] Lipa P., Palusińska-Szyl M.: Rozwój cywilizacji a infekcje wywołane przez bakterie Legionella w. Choroby cywilizacyjne i społeczne XXI w. – przegląd i badania, 2016,          Wydawnictwo Naukowe Tygiel sp. z o.o., Warszawa.

[5] Pancer K., Stypułkowska-Misiurewicz H.: Epidemiologia zachorowań wywołanych przez Legionella sp., Nowa Medycyna 1/2009, str. 61-65.

[6] Zaremba M.L., Borowski J.: Podstawy mikrobiologii lekarskiej, 1994, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa.

[7] Salyers A.A., Whitt D.D.: Mikrobiologia. Różnorodność chorobotwórczość i środowisko, 2010, PWN, Warszawa.

[8] Virella G.: Mikrobiologia i choroby zakaźne, 2000, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław.

[9] www.rki.de/EN/Content/Institute/DepartmentsUnits/JuniorGroups/LEGIA.html (19.09.2017).

[10] Matuszewska R.: Utrzymanie reżimu temperaturowego i płukanie instalacji jako działanie wspomagające redukcję zanieczyszczenia bakteriami z rodzaju Legionella, Instal 2016 nr 12, str. 41-44.

[11] Kaiser K., Wolski A.: Klimatyzacja i wentylacja w szpitalach. Teoria i praktyka eksploatacji, 2007, Wydawnictwo Miasta Gdańsk.

[12] Chudzicki J.: Możliwości zapobiegania rozwoju bakterii Legionella w instalacjach wodociągowych, Instal 12/2002.

[13] Tołczykowska B., Wróbel U.: Wpływ instalacji wodociągowych z miedzi na jakość wody, http:www.instalacjebudowlane.pl.

[14] Krogulska B.: Aspekty zdrowotne instalacji wodociągowych, Instal 6/2008, str. 63-64.

[15] Główny Inspektorat Sanitarny, Departament Przeciwepidemiczny, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego PZH – Zakład Epidemiologii: Meldunki o zachorowaniach na choroby zakaźne i zatruciach, www.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld (7.11.2017).

[16] Chudzicki J.: Wybrane metody usuwania i unieszkodliwiania bakterii Legionella w instalacjach basenowych, Instal 6/2003.

[17] Grundfor Alldos: Dozowanie i dezynfekcja. Wytyczne dla zwalczania bakterii Legionella przy zastosowaniu systemów dezynfekcji wody dwutlenkiem chloru ClO|2 Generator Oxiperm® Pro, www. Grundfos.com.

[18] Bilek M.: Choroba legionistów – legionelloza (Legionella pneumophila), Wojewódzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Krakowie, http://www.wsse.krakow.pl (4.12.2017).

[19] Stout J.E., Lin Yu-Sen E., Goetz A.M., Muder R.R.: Controling Legionella in hospital water systems: experience with the superheat-and-flush method and copper-silver iomization. Infect Control Hosp. Epidemiol 1998;19, str. 911-914.

[20] Stout J.E., Lin Yu V.L.: Legionellaceae in the Hospital Water Supply-Epidemiologic Link with Disease and Evaluation of a Method of Control of Nosocomail Legionnaires Disease and Pittsburgh Pneumoni. Lancet 2, 1983, str. 307-310.

[21] Ashrae Gudieline 12-2000: Ashrae standard, Minimalizing the Risk of Legionellosis Associated with Building Water Systems Approved by the Ashare Committee, February 10, 2000.

[22] Ustawa z 5 grudnia 2008 r. o zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz.U. z 2008 r., poz. 1570 z późn. zm.).

[23] Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z 12 kwietnia 2002 r. w sprawie warunków technicznych jakim powinny odpowiadać budynki i ich usytuowanie (tekst jednolity: Dz.U. z 2015 r. poz. 1422).

[24] Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 29 marca 2007 r. w sprawie jakości wody przeznaczonej do spożycia przez ludzi (Dz.U. z 2007 r., poz. 417 z późn. zm.).

[25] Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 7 grudnia 2017 roku w sprawie jakości wody przeznaczonej do spożycia przez ludzi (Dz.U. z 2017 r., poz. 2294).

[26]www.grundfos.pl/web/homepl.nsf/Webopslag/E30F2615107BE07FC12574C90039FA96/$File/Oxiperm_Pro_legionella_wytyczne.pdf.(04.11.2017).

dr n. med. Bartosz Wanot
Politechnika Częstochowska, Wydział Infrastruktury i Środowiska, Instytut Inżynierii Środowiska

mgr inż. Agnieszka Krzypkowska
Akademia Polonijna, Instytut Zdrowia i Pielęgniarstwa

źródło: Technologia Wody 5/2018